附件2
爆破工程技術(shù)人員安全作業(yè)證審批表
|
姓 名 |
張×× |
性 別 |
男（或女） |
出生日期 |
19××年×月×日 |
（1寸彩色免冠照片） | ||
|
學(xué) 歷 |
本科（按實(shí)填寫） |
職 稱 |
工程師（按實(shí)填寫） |
公民身份號碼 |
13×××× | |||
|
所屬系統(tǒng) |
按附件4《爆破工程技術(shù)人員考核記錄表》提供的代碼，如JS建設(shè) | |||||||
|
工作單位 |
××××爆破工程公司（所在單位全稱，與公章一致） | |||||||
|
通訊地址 |
河北省××市××縣（市區(qū)）××街道×號 |
郵政編碼 |
123456 | |||||
|
現(xiàn)從事爆破工作種類 |
a:巖土爆破； b:拆除爆破； c:特種爆破（根據(jù)實(shí)際情況打“√”） | |||||||
|
申請作業(yè)級別、范圍 |
作業(yè)級別 |
作業(yè)范圍 | ||||||
|
a:初級；b:中級；c:高級 （根據(jù)申請情況打“√”） |
a:巖土爆破； b:拆除爆破 c:特種爆破（申請初級的不選；申請中高級的選擇，可多選；因與考核密切相關(guān)，請務(wù)必根據(jù)自身情況核準(zhǔn)） | |||||||
|
從事爆破工作的簡歷和業(yè)績 |
（可附頁）填寫何時開始從事爆破作業(yè)，截至目前參與實(shí)施的爆破工程名稱、地點(diǎn)、時間、類別、級別等，以及個人在工程中的主要職責(zé)（設(shè)計(jì)、施工等）。 | |||||||
|
現(xiàn)實(shí)表現(xiàn) |
（蓋章） 年 月 日 | |||||||
|
所在單位審查意見 |
（蓋章） 年 月 日 | |||||||
|
縣級公安機(jī)關(guān)審查意見 |
（蓋章） 年 月 日 | |||||||
|
地市級公安機(jī)關(guān)審查意見 |
（蓋章） 年 月 日 | |||||||
|
省級公安機(jī)關(guān)審查意見 |
（蓋章） 年 月 日 | |||||||
|
考核專家組意見 |
作業(yè)級別： 作業(yè)范圍： 年 月 日 | |||||||
|
發(fā)證公安機(jī)關(guān)審批意見 |
（蓋章） , &, nbsp; 年 月 日 | |||||||
填表說明：1、“現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)”一欄由所在單位負(fù)責(zé)填寫。
2、“考核專家組意見”一欄須經(jīng)考核專家組組長簽名。
3、標(biāo)紅部分為填寫示例和要求，實(shí)際填寫時請刪除。
附件3
爆破工程技術(shù)人員考核記錄表
培訓(xùn)地點(diǎn)： 日期： 學(xué)時： （省級公安機(jī)關(guān)蓋章）
|
姓 名 |
張×× |
性 別 |
男（或女） |
出生日期 |
19××年×月×日 |
（1寸彩色免 冠照片） | |||||
|
職 稱 |
工程師（按實(shí)填寫） |
文化程度 |
本科（按實(shí)填寫） |
公民身份號碼 |
×××××× | ||||||
|
類 別 |
A:首次頒證 B:申請?zhí)岣咦鳂I(yè)級別 C:申請擴(kuò)大作業(yè)級別 | ||||||||||
|
工作單位 |
××××爆破工程公司（所在單位全稱，與公章一致） | ||||||||||
|
現(xiàn)從事爆破工程的 種類 |
a:巖土爆破(A、B、C、D級) b:拆除爆破(A、B、C、D級) c:特種爆破（A、B、C級） | ||||||||||
|
從事爆破工作年限 |
自 年 月至 年 月； 共 年 | ||||||||||
|
申請考核作業(yè)級別 |
a:高級 b:中級 c:初級 | ||||||||||
|
申請考核作業(yè)范圍 |
a:巖土爆破(A、B、C、D級) b:拆除爆破(A、B、C、D級) c:特種爆破（A、B、C級） | ||||||||||
|
理論考核成績 |
基礎(chǔ)理論試題 |
| |||||||||
|
專業(yè)理論試題 |
中 級 |
|
高 級 |
| |||||||
|
巖土爆破 |
|
巖土爆破 |
| ||||||||
|
拆除爆破 |
|
拆除爆破 |
| ||||||||
|
特種爆破 |
|
特種爆破 |
| ||||||||
|
面試成績 |
及格（ ）；不及格（ ） | ||||||||||
|
考核結(jié)論 |
合格（ ）；不合格（ ） | ||||||||||
|
考核專家簽名 |
年 月 日 | ||||||||||
|
考核專家組 考核意見 |
作業(yè)級別 |
| |||||||||
|
作業(yè)范圍 |
| ||||||||||
|
考核專家組組長簽名： 年 月 日 | |||||||||||
填表說明：“類別”、“現(xiàn)從事爆破工程種類”、“申請考核的作業(yè)級別”、“申請考核的作業(yè)范圍”、“面試成績”、“考核結(jié)論”按選項(xiàng)劃“√”；標(biāo)紅部分為填寫示例和要求，實(shí)際填寫時請刪除。
附件4
爆破工程技術(shù)人員信息管理系統(tǒng)錄入表
|
姓 名 |
張×× |
性 別 |
男（或女） |
公民身份號碼 |
×××× |
（此處和本表右上角，各粘貼1寸彩色免冠照片1張） | |||
|
職 稱 |
工程師（按實(shí)填寫） |
所屬系統(tǒng) |
XX（按實(shí)填寫） |
是否專家 |
否 | ||||
|
類 別 |
A:首次頒證 B:作業(yè)級別或作業(yè)范圍變更 C:其他變更 | ||||||||
|
工作單位 |
××××爆破工程公司（所在單位全稱，與公章一致） | ||||||||
|
戶口所在 |
河北 省（區(qū)、市） |
石家莊市（州、盟） |
井陘縣（市、區(qū)、旗） | ||||||
|
以上由本人填寫 以下由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫 | |||||||||
|
作業(yè)級別 |
級 |
作業(yè)范圍 |
| ||||||
填表說明：
1、“所屬系統(tǒng)”按下列代碼填寫：
BZ兵器 CB船舶 DK地礦 DL電力 HG化工 HZ核工業(yè)
JC建材 JD軍隊(duì) JS建設(shè) JT交通 LY林業(yè) MT煤炭
NY農(nóng)業(yè) SH石化 SL水利 TD鐵道 XX所屬系統(tǒng)不明確
YJ冶金 YS有色
2、“是否專家”是指是否為考核專家組成員。
3、“類別”一欄按選項(xiàng)劃“√”。
4、“工作單位”一欄不得超過12個字。
5、“作業(yè)范圍”按下列代碼填寫：
Ⅰ（A）巖土爆破（A級） Ⅰ（B）巖土爆破（B級） Ⅰ（C）巖土爆破（C級）
Ⅰ（D）巖土爆破（D級）
Ⅲ（A）拆除爆破（A級） Ⅲ（B）拆除爆破（B級） Ⅲ（C）拆除爆破（C級）
Ⅲ（D）拆除爆破（D級）
Ⅳ（A）特種爆破（A級） Ⅳ（B）特種爆破（B級） Ⅳ（C）特種爆破（C級）
6、標(biāo)紅部分為填寫示例和要求，實(shí)際填寫時請刪除。
